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埃博拉出血熱的診斷和治療方案

發布時間:2017-4-8 15:23:21??????瀏覽次數:
埃博拉出血熱( Ebola hemorrhagic fever , EHF)是由埃博拉病毒(Ebola virus, EBV)引起的一種急性傳染病,于20 世紀70 年代在非洲首次發現。自1976 年在非洲中部扎伊爾(現剛果民主共和國)和蘇丹暴發流行后,已在非洲中部形成地方流行。臨床表現主要為發熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱的病死率很高,嚴重危害疫區人群健康。
一、病原學
埃博拉病毒屬絲狀病毒科,包括四種亞型:埃博拉-扎伊爾(Ebola-Za?re)、埃博拉-蘇丹(Ebola-Sudan)、埃博拉-科特迪瓦(Ebola-C?te d’Ivoire)和埃博拉-萊斯頓(Ebola-Reston)。發生在剛果(前扎伊爾)、蘇丹和科特迪瓦的三種亞型埃博拉病毒已被證實能夠致人類疾病。不同亞型毒力不同, Ebola-Za?re 毒力強, 人感染病死率高, Ebola-Sudan 次之, Ebola-C?te d’Ivoire 對黑猩猩有致死性, 對人的毒力較弱, Ebola-Reston 在非人靈長類中有致死性, 人感染不發病。
EBV 形態多樣: 桿狀、絲狀、“L”形, 毒粒長度平均1000 nm , 直徑70-90 nm。埃博拉病毒基因組是不分節段的負鏈RNA,大小為18.9 kb,編碼7個結構蛋白和1個非結構蛋白。
EBV 病毒在60 ℃ 1小時大部分滅活, 紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類消毒劑和脂溶劑均可滅活病毒。EBV 在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細胞中增殖, 其中Vero-98、Vero-E6、Hela-229 細胞最敏感。病毒接種后, 6-7 小時出現細胞病變, 表現為細胞圓化、皺縮, 細胞質內可見纖維狀或顆粒狀結構的包涵體。
二、流行病學
埃博拉出血熱主要在非洲的烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、利比里亞、南非等國家流行。
(一)傳染源和宿主。
感染埃博拉病毒的人和非人靈長類均可為本病傳染源。
在非洲大陸,埃博拉病毒感染和雨林中死亡的黑猩猩、大猩猩、猴子等野生動物接觸有關。
在三種非洲果蝠的血清中檢測到埃博拉病毒IgG抗體,在肝和脾中檢測到埃博拉病毒核酸。有實驗證實蝙蝠感染博拉病毒后不會死亡。蝙蝠可能在維持埃博拉病毒在熱帶森林的存在中充當重要角色。
(二)傳播途徑。
1.接觸傳播:接觸傳播是本病最主要的傳播途徑,病人和帶病毒的亞臨床感染者通過接觸(特別是血液、排泄物及其他污染物)傳播。醫院內傳播是導致博拉出血熱暴發流行的重要因素。
2.氣溶膠傳播:吸入感染性的分泌物、排泄物等。
(三)人群易感性。
人類對埃博拉病毒普遍易感。
三、發病機制與病理改變
病毒進入機體后,可能在局部淋巴結首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統的細胞(mononuclear phagocytic system,MPS)。一些感染的MPS細胞轉移到其他組織,當病毒釋放到淋巴或血液中,可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。從MPS細胞釋放的病毒可以感染相鄰的細胞,包括肝細胞、腎上腺上皮細胞和成纖維細胞等。感染的MPS細胞同時被激活,釋放大量的細胞因子和趨化因子,包括腫瘤壞死因子(TNF)。這些細胞活性物質可增加血管內皮細胞的通透性,誘導表達內皮細胞表面粘附和促凝因子,以及組織破壞后血管壁膠原暴露,釋放組織因子等,最終導致彌散性血管內凝血(DIC)。在感染晚期可發生脾臟、胸腺和淋巴結等大量淋巴細胞凋亡。
主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血,在很多器官可以見到灶性壞死,但是以肝臟、淋巴組織最為嚴重。肝細胞點、灶樣壞死是本病最顯著的特點,可見小包涵體和凋亡小體。
四、臨床表現
潛伏期2-21天,一般為5-12天。
急性起病,臨床表現為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結膜充血及相對緩脈。2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現,半數患者有咽痛及咳嗽。病后4-5天進入極期,患者可出現神志的改變,如譫妄、嗜睡等,重癥患者在發病數日可出現咯血,鼻、口腔、結膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿,第10病日為出血高峰,50%以上的患者出現嚴重的出血,并可因出血、肝腎功能衰竭及致死性并發癥而死亡。90%的死亡患者在發病后12天內死亡(7-14天)。
病人最顯著的表現為低血壓、休克和面部水腫,還可出現DIC、電解質和酸堿的平衡失調等。
在病程第5-7日可出現麻疹樣皮疹,數天后消退并脫屑,部分患者可較長期地留有皮膚的改變。非重癥者,發病后兩周內恢復。
五、實驗室檢查
(一)一般檢查。
血常規:早期白細胞減少,第7病日后上升,并出現異型淋巴細胞,血小板可減少。
尿常規:早期可有蛋白尿。
生化檢查:AST和ALT升高,且AST升高大于ALT。
(二)血清學檢查。
1. 血清特異性IgM抗體檢測:多采用IgM捕捉ELISA法檢測。
2. 血清特異性IgG抗體:采用ELISA、免疫熒光等方法檢測。
(三)病原學檢查。
1. 病毒抗原檢測:由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥,可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。
2. 核酸檢測:采用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發病后一周內的病人血清中可檢測到病毒核酸。
3. 病毒分離:采集發病一周內患者血清標本,用Vero細胞進行病毒分離。
埃博拉病毒高度危險,病毒相關實驗必須在BSL-4實驗室進行。
六、診斷和鑒別診斷
(一)診斷依據。
1. 流行病學資料:來自于疫區,或3周內有疫區旅行史,或有與病人、感染動物接觸史。
2. 臨床表現:起病急、發熱、牙齦出血、鼻出血、結膜充血、瘀點和紫斑、血便及其他出血癥狀;頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關節疼痛等。
3. 實驗室檢查:(1)病毒抗原陽性;(2)血清特異性IgM抗體陽性;(3)恢復期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高;(4)從患者標本中檢出埃博拉病毒RNA;(5)從患者標本中分離到埃博拉病毒。
(二)診斷。
本病的診斷依據流行病學史、臨床表現和實驗室檢查。
1.疑似病例:具有上述流行病學史和臨床表現。
2. 確診病例:疑似病例基礎上具備診斷依據中實驗室檢查任一項檢測陽性者。
(三)鑒別診斷。
需要和以下疾病進行鑒別診斷:
1. 馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。
2.傷寒。
3.惡性瘧疾
4.其他:病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多癥等。
七、治療
無特效治療措施,主要以對癥和支持治療,注意水、電解質平衡,預防和控制出血,控制繼發感染,治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發癥。
一般支持對癥治療:首先需要隔離病人。臥床休息,少渣易消化半流質飲食,保證充分熱量。
病原學治療:抗病毒治療尚無定論。
補液治療:充分補液,維持水電解質和酸堿平衡,使用平衡鹽液,維持有效血容量,加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等,預防和治療低血壓休克。
保肝抗炎治療:應用甘草酸制劑。
出血的治療:止血和輸血,新鮮冰凍血漿補充凝血因子,預防DIC。
控制感染:及時發現繼發感染,根據細菌培養和藥敏結果應用抗生素。
腎功能衰竭的治療:及時行血液透析等。
八、預后
本病預后不良,病死率高。
 
九、預防
(一)控制傳染源。
嚴格隔離疑診病例和病人,應收入負壓病房隔離治療。對其排泄物及污染物品均嚴格消毒。
(二)切斷傳播途徑。
1. 嚴格規范污染環境的消毒工作。
2. 嚴格標本采集程序。
3. 病毒的分離和培養應在P4級安全實驗室中進行。
(三)保護易感人群 。
加強個人防護,使用防護裝備。
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